Fundacja mam marzenie - ankieta zgłoszeniowa dziecka

Do jakiego oddziału zgłaszasz dziecko?

Imię i nazwisko dziecka

Numer PESEL

Diagnoza choroby

Adres zamieszkania

Adres zameldowania (jeżeli inny niż adres zamieszkania)

Numer telefonu dziecka lub opiekuna

Dom

Rodzeństwo (proszę podać imiona, wiek oraz czy mieszkają z dzieckiem)


Czy dziecko miało już spełniane marzenie przez Fundację Mam Marzenie?	Tak Nie
Czy dziecko jest w stanie wyartykułować swoje marzenie?	Tak Nie
Jeżli NIE, jaki jest sposób komunikowania z dzieckiem?
Czy dziecko jest opóźnione rozwojowo w stosunku do swojego wieku?	Tak Nie


Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Adres zamieszkania rodziców (jeżeli inny niż dziecka)
Numery telefonu rodziców (jeżeli inne niż dziecka)
Dom
Komórka ojca
Komórka matki
Czy oboje rodziców posiadają prawa rodzicielkie?	Tak Nie
Inny opiekun prawny (jeżeli jest)
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka)
Numery telefonu innego opiekuna prawnego (jeżeli inne niż dziecka)
Dom
Komórka
Praca


Imię i nazwisko lekarza prowadzącego
Nazwa placówki medycznej, gdzie dziecko jest leczone
Adres placówki
Numery telefonu lekarza
Dom
Komórka
Praca

Imię i nazwisko
Adres email Na ten adres wysłane zostanie potwierdzenie odbioru ankiety.
Numery telefonu
Dom
Komórka
Praca

Pokrewieństwo z dzieckiem
	rodzic inna osoba
Skąd osoba zgłaszająca dowiedziała się o naszej Fundacji

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA